Ato Deliberativo 40, de 27/04/2017 Texto Analisado

Poder Judiciário da União
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
Conselho Deliberativo do Pró-Saúde

ATO DELIBERATIVO 40, DE 27 DE ABRIL DE 2017
 

Regulamenta a concessão, acompanhamento e fiscalização do Programa de Assistência Domiciliar.
 

Revogado pelo Ato Deliberativo 42, de 03/01/2021

Alterado pela Deliberação 2 de 25/06/2021

Alterado pela Deliberação 13 de 15/12/2017

Alterado pela Deliberação 8 de 02/08/2017

O CONSELHO DELIBERATIVO DO PRÓ-SAUDE, no uso de suas atribuições legais, em observância aos arts. 11, 12 e 52 do Regulamento Geral do Programa de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE e tendo em vista a decisão contida no PA 04.354/2016, tomada na sessão ordinária de 30 de novembro de 2016, 

RESOLVE:
 

CAPÍTULO I

DAS MODALIDADES DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
 

Art. 1º O Programa de Assistência Domiciliar consiste na oferta de serviços de saúde realizados no domicílio do paciente por profissionais habilitados nessa área, sendo concedidas as seguintes formas:

I - atendimento domiciliar: conjunto de atividades programadas ou continuadas, dirigidas a pacientes restritos ao leito ou ao domicílio, executadas por meio de ações preventivas ou assistenciais com participação de equipe multiprofissional;

II - internação domiciliar: conjunto de atividades voltadas à atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico complexo e necessidade de tecnologia especializada.

§ 1 º A internação domiciliar poderá evoluir para a concessão do atendimento domiciliar por indicação do médico assistente ou da Equipe de Saúde Operacional do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios - TJDFT.

§ 2º A Equipe de Saúde Operacional do TJDFT será composta por junta médica do Núcleo de Perícia Médica Institucional - NPMI da Secretaria de Saúde, enquanto o PRÓ-SAÚDE não formar equipe própria.
 

CAPÍTULO II

DOS OBJETIVOS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
 

Art. 2º São objetivos do Programa de Assistência Domiciliar:

I - o ferecer ao paciente cuidados de alta e baixa complexidade em seu domicílio, conferindo-lhe tratamento de saúde humanizado, atendendo aos princípios da beneficência, não maleficência e justiça;

II - favorecer o estreitamento da relação entre médico/equipe multiprofissional e paciente com todas as vantagens sociais e éticas envolvidas;

III - reduzir riscos de agravos decorrentes de internação prolongada;

IV - evitar internações recorrentes e custos assistenciais caracterizados pelo uso da estrutura hospitalar.
 

CAPÍTULO III

DA COBERTURA

Seção I

Dos serviços, medicamentos, materiais e procedimentos passíveis de cobertura
 

Art. 3º São passíveis de cobertura pelo Programa de Assistência Domiciliar os seguintes serviços, materiais e procedimentos:

I - visita ou avaliação médica;

II - cuidados de enfermagem realizados por técnico ou auxiliar de enfermagem;

III - visita, supervisão de enfermeiro e realização de procedimentos que demandem maior capacitação técnica;

IV - fisioterapia respiratória e/ou motora;

V - fonoaudiologia;

VI - avaliação nutricional;

VII - psicoterapia;

VIII - acupuntura;

IX - medicamentos e materiais descartáveis indispensáveis ao tratamento proposto;

X - dietas enterais industrializadas constantes nas tabelas BRASÍNDICE ou SIMPRO;

XI - transporte em ambulância, nos casos de urgência, nos termos das normas e tabelas do PRÓ-SAÚDE;

XII - concentrador de O2;

XIII - respirador para internação domiciliar;

XIV - aspirador;

XV - oxímetro de pulso;

XVI -  Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua - DPAC ou Diálise Peritoneal Automatizada XVII - DPA, conforme tabelas do PRÓ-SAÚDE.

§ 1º Os serviços previstos nos incisos de I a VII deste artigo serão realizados por profissionais devidamente inscritos em conselhos profissionais.

§ 2º O serviço previsto no inciso VIII deste artigo será realizado por profissional habilitado, conforme normas do PRÓ-SAÚDE.

§ 3º Cilindro de oxigênio será autorizado pela Secretaria de Assistência e Benefícios - SEAB/PRÓ-SAÚDE em situações excepcionais.
 

Seção II

Dos serviços, medicamentos, materiais e procedimentos não passíveis de cobertura
 

Art. 4º A assistência prevista no Programa de Assistência Domiciliar não inclui os seguintes materiais, serviços e procedimentos:

I - objetos de uso pessoal e de higiene (fraldas, colchão de qualquer tipo, roupa de cama e quaisquer outros congêneres);

II - equipamentos de uso da equipe multidisciplinar e de proteção individual (estetoscópio, esfignomanômetro, termômetro, luvas de procedimentos ou estéreis, máscaras descartáveis, etc.);

III - alimentos, suplementos e nutrientes alimentares, com exceção da terapia de nutrição enteral;

IV- hemodiálise e diálise peritoneal intermitente; (Revogado pela Deliberação 2 de 25/06/2021)

V - medicamentos específicos de uso contínuo para o tratamento das doenças crônicas, graves ou incuráveis;

VI - BIPAP ou CPAP, pois esse aparelho é reembolsado de acordo com as normas do PRÓ-SAÚDE; (Revogado pela Deliberação 13 de 15/12/2017)

VII - p rofissionais de saúde, em caráter particular, quando o paciente estiver em internação hospitalar, mesmo que o caso exija cuidados especiais, inclusive nas emergências;

VIII - os serviços de cuidador.

Parágrafo único. Para os beneficiários inscritos no PRÓ-SAÚDE, os medicamentos descritos no inciso V serão reembolsados conforme previsto nas normas do PRÓ-SAÚDE.
 

CAPÍTULO IV

DO CUIDADOR
 

 Art. 5º Para os efeitos deste Ato, o cuidador é a pessoa, com ou sem vínculo familiar, que tem por responsabilidade auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana, oferecer conforto e segurança e garantir a continuidade dos cuidados necessários, de acordo com as orientações dos profissionais responsáveis pela assistência domiciliar.Art. 6º Não faz parte da rotina do cuidador executar procedimentos técnico-científicos de competência exclusiva, regulamentados por lei.

Art. 7º O cuidador pode ser um familiar ou, por opção do beneficiário, um profissional de saúde.

Art. 8º O beneficiário arcará com os custos do cuidador, quando esse for remunerado.

Art. 9º Em casos específicos, identificados pela Equipe de Saúde Operacional do TJDFT, a SEAB/PRÓ-SAÚDE poderá autorizar o treinamento do cuidador para os beneficiários admitidos no programa, desde que haja anuência expressa do paciente, da família ou do responsável legal.

Art. 10. O treinamento do cuidador ocorrerá pelo prazo máximo de quinze dias e somente uma vez ao ano. Caberá ao beneficiário financiar outro treinamento no caso de substituição do cuidador.

 

CAPÍTULO V

DA ADMISSÃO NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
 

Art. 11. O ingresso no Programa de Assistência Domiciliar poderá ocorrer por iniciativa do paciente ou, no seu impedimento, pelo familiar ou responsável legal, ou por indicação do médico assistente ou da Equipe de Saúde Operacional do TJDFT.

Art. 12. A admissão no Programa de Assistência Domiciliar está condicionada a pacientes com as seguintes condições clínicas:

I - Restrição ao leito ou ao domicílio, com incapacidade funcional provisória ou permanente e necessidade de cuidados diários; ou

II - Diagnóstico de patologias crônicas com quadro clínico recidivante, invalidante ou terminal, que motivaram três ou mais internações anuais.

Art. 13. Os serviços ofertados pelo Programa de Assistência Domiciliar serão prestados, exclusivamente, por empresa especializada em assistência domiciliar e por profissionais habilitados nos respectivos conselhos profissionais.

Art. 14. Para a admissão no Programa de Assistência Domiciliar o beneficiário ou, no seu impedimento, o familiar ou o responsável legal deverá indicar um cuidador.
 

Seção I

Da inscrição
 

Art. 15. Para habilitar-se ao Programa de Assistência Domiciliar, o paciente ou, no seu impedimento, o familiar ou responsável legal deverá protocolizar processo administrativo dirigido à SEAB/PRÓ-SAÚDE e anexar os seguintes documentos originais:

I - requerimento por meio de formulário (Anexo I);

II - relatório do quadro clínico atual e das necessidades do paciente, preenchido e subscrito pelo médico assistente que indicou a assistência domiciliar, documentado com elementos auxiliares de diagnóstico;

III - formulário de anamnese domiciliar, preenchido pelo médico assistente ou profissional escolhido pelo paciente (Anexo II);

IV - termo de anuência e responsabilidade, em que o médico assistente e o paciente ou, no seu impedimento, o familiar ou responsável legal declaram estar cientes das condições estabelecidas para a inclusão no Programa de Assistência Domiciliar (Anexo III);

V - relatório da empresa ou profissional escolhido pelo paciente ou seu responsável legal, especificando as seguintes situações:

- descrição das assistências clínicas terapêuticas, quantidade de consultas e sessões para cada área de atuação, dos materiais, dos procedimentos e dos equipamentos necessários ao tratamento, bem como o período de utilização, estimativa de quantidades, vedada a indicação de marcas registradas, e do tempo de permanência do paciente no Programa de Assistência Domiciliar;

- cronograma de atividades dos profissionais indicados e logística de atendimento (número de sessões e consultas para cada área de atuação).

Parágrafo único. Os anexos estão disponíveis no sítio do PRÓ-SAÚDE/TJDFT, e caberá à SEAB adaptá-los e atualizá-los quando necessário.
 

Seção II

Da admissão no Programa de Assistência Domiciliar
 

Art. 16. A admissão e permanência do paciente no Programa estão sujeitos à avaliação e ao parecer técnico da Equipe de Saúde Operacional do TJDFT e do preenchimento dos critérios de elegibilidade, conforme formulário próprio do PRÓ-SAÚDE (Anexo IV).

Art. 17. Caberá à Equipe de Saúde Operacional do TJDFT aprovar os procedimentos propostos no formulário de anamnese domiciliar e, em caso de discordâncias, apresentar relatório com as justificativas pertinentes para a SEAB.

Art. 18. Caberá à SEAB analisar o parecer técnico elaborado pela Equipe de Saúde Operacional do TJDFT e decidir sobre a concessão dos serviços e materiais previstos neste Ato.

Art. 19. O ingresso de paciente que resida fora do Distrito Federal será avaliado pela Equipe de Saúde Operacional do TJDFT por meio de documentos apresentados no pedido inicial, nos termos exigidos neste Ato, e de um parecer emitido por profissional médico, vinculado à função pública municipal, estadual ou federal, que ateste as condições clínicas do beneficiário.

Art. 20. A assistência domiciliar será autorizada pelo prazo máximo de até 9 (nove) meses, passível a prorrogação pela SEAB, após avaliação da Equipe de Saúde Operacional do TJDFT.

Parágrafo único. Excepcionalmente, a autorização para a assistência domiciliar poderá ter prazo máximo de até 1 (um) ano, com possibilidade de prorrogação, caso o beneficiário tenha doença crônica evolutiva incurável.

Art. 21. A SEAB, a seu critério, poderá avaliar os pacientes pessoalmente ou solicitar avaliação da Equipe de Saúde Operacional do TJDFT durante a validade da autorização.
 

Seção III

Da não admissão no Programa de Assistência Domiciliar
 

Art. 22. Não poderão ser incluídos no Programa de Assistência Domiciliar:

I - pacientes que apresentarem quadro clínico instável e que necessitem ser submetidos, frequentemente, a procedimentos diagnósticos de urgência/emergência;

II - pacientes em uso de medicamentos com efeitos colaterais potencialmente graves;

III - pacientes em uso de nutrição parenteral;

IV - pacientes que não disponham de cuidador contínuo identificado.
 

Seção IV

Da permanência, prorrogação da inscrição e alterações do plano individualizado
 

Art. 23. A permanência do paciente no Programa de Assistência Domiciliar fica condicionada ao envio mensal ao PRÓ-SAÚDE de relatórios e evoluções dos procedimentos realizados pelos profissionais e/ou Equipe de Saúde Multidisciplinar Assistente.

Art. 24. A prorrogação da assistência domiciliar deve ser requerida, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias do fim do prazo autorizado.

Art. 25. O requerimento de prorrogação da assistência domiciliar deverá ser acompanhado de novo plano individualizado de assistência, caso haja alterações, sujeitando-se aos mesmos critérios, exigências e procedimentos por ocasião da inscrição no Programa de Assistência Domiciliar.

Art. 26. A inclusão de materiais, medicamentos, serviços e procedimentos dependerá da anuência da Equipe de Saúde Operacional e de autorização específica da SEAB.
 

CAPÍTULO VI

DAS MODALIDADES DE CUSTEIO
 

Art. 27. Os serviços ofertados pelo Programa de Assistência Domiciliar poderão ser utilizados nas modalidades de assistência direta e indireta.
 

Seção I

Da assistência direta
 

Art. 28. A assistência direta será prestada por meio da rede credenciada, sendo destinada apenas aos beneficiários do PRÓ-SAÚDE.

Art. 29. O beneficiário titular participará no custeio dos serviços prestados com o percentual de 20% (vinte por cento) dos valores constantes de tabelas específicas adotadas pelo PRÓ-SAÚDE.
 

Seção II

Da assistência indireta
 

Art. 30. A assistência indireta é derivada de processos de livre escolha, em que o beneficiário efetua o pagamento integral das despesas e apresenta os devidos comprovantes ao PRÓ-SAÚDE para fins de reembolso, sendo destinada aos:

I - beneficiários do PRÓ-SAÚDE;

II - Os magistrados e servidores, ativos e inativos, os ocupantes de cargo em comissão, os requisitados, os cedidos e os beneficiários de pensão civil, todos não inscritos no PRÓ-SAÚDE, nos termos previstos no Regulamento Geral do Programa.

Art. 31. O reembolso será de 80% (oitenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou do montante da nota fiscal ou recibo apresentado, prevalecendo o menor valor.
 

Subseção I

Do reembolso
 

Art. 32. Para que seja efetuado o reembolso, o paciente, um familiar ou seu responsável legal, após deferimento do benefício, deverá apresentar os seguintes documentos:

I - formulário próprio do PRÓ-SAÚDE devidamente preenchido;

II - datas, horários e evoluções dos atendimentos prestados pelos profissionais assistentes;

III - nota fiscal original ou recibo, sem emendas nem rasuras, com o nome do beneficiário titular ou paciente atendido, a descrição dos serviços e os valores unitários e totais.

Art. 33. O deferimento para reembolso depende da exatidão das informações prestadas e da apresentação da nota fiscal ou do recibo em até 90 (noventa) dias, contados da data de sua emissão.

Art. 34. A SEAB poderá, a qualquer tempo, solicitar outros documentos comprobatórios que julgar necessários.

Art. 35. O cálculo do valor de reembolso retroagirá à data do protocolo de solicitação do benefício, desde que autorizado pela SEAB.

Art. 36. O reembolso será efetivado em conta-corrente funcional do beneficiário titular.
 

CAPÍTULO VII

DISPOSIÇÕES FINAIS
 

Art. 37. As empresas, os serviços de saúde ou os profissionais que prestam assistência domiciliar deverão estar cientes e cumprir o que estabelece a Resolução RDC 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e a Resolução 1.668, de 3 de junho de 2003, do Conselho Federal de Medicina - CFM.

Art. 38. O encerramento da prestação dos serviços e dos procedimentos previstos neste Ato ocorrerá nas seguintes hipóteses:

I - não preenchimento de elegibilidade prescrita no Anexo IV deste Ato;

II - internação hospitalar;

III - alcance da estabilidade clínica;

IV - cura;

V - por solicitação do paciente e/ou responsável;

VI - óbito;

VII - fim do prazo regulamentar de concessão do benefício ou descumprimento das normas previstas neste Ato pelo paciente ou responsável legal.

Art. 39. Os pacientes que atualmente fazem uso da assistência domiciliar terão 60 (sessenta) dias, a partir da publicação deste Ato, para se adequarem às novas regras.

Art. 40. Os casos não previstos neste Ato serão resolvidos pelo Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE.

Art. 41. Revoga-se o Ato Deliberativo 36, de 17 de fevereiro de 2011.

Art. 42. Este Ato Deliberativo entra em vigor na data de sua publicação.
 

Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI 
Presidente do Conselho Deliberativo do PRÓ-SAÚDE

ESTE TEXTO NÃO SUBSTITUI O DISPONIBILIZADO NO DJ-E DE 28/04/2017, EDIÇÃO N. 78, FL. . DATA DE PUBLICAÇÃO: 02/05/2017

ANEXO I

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

REQUERIMENTO À SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA E BENEFÍCIOS - SEAB

 

DADOS FUNCIONAIS
NOME DO SERVIDOR		MATRÍCULA
CARGO/FUNÇÃO
LOTAÇÃO		RAMAL/TELEFONE RESIDENCIAL
DADOS DO DEPENDENTE
NOME DO DEPENDENTE		SITUAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
DADOS BANCÁRIOS
BANCO	CONTA CORRENTE	C.P.F.
Em conformidade com o AtoDeliberativo 40 /2017, deverão serapresentados os seguintes documentos:     Brasília,           de                                       de                   .     _____________________________________________________________ Assinatura do requerente

OBS: Preencher os dados abaixo, caso o requerente não seja o beneficiário do Programa de Assistência Domiciliar:

Nome Completo: _______________________________________________________________

Grau de parentesco com o paciente:________________________________________________

Telefone para contato: ____________________________________________________________

 ANEXO II
(Alterado pela Deliberação 8 de 02/08/2017)

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - PRÓ-SAÚDE/TJDFT

FORMULÁRIO DE ANAMNESE DOMICILIAR
 

Nome do titular:______________________________________Matrícula: ___________

Nome do paciente:________________________________Idade:               Sexo: ( )F ( )M 

CID:_____________Profissional:___________________ Registro Conselho Profissional:__________
 

Recursos Incluídos	Descrição				Quantidade/ Periodicidade		Obs	Uso exclusivo da Equipe TJDFT
Equipe Profissional	Visita Médica (marcar X)				( ) semanal ou ( ) quinzenal ou ( ) mensal ou ( ) Não se aplica		Máx:7/7 dias	( ) Autorizado ( ) Não autorizado
AvaliaçãoMédica Especialista  (marcar X)	( ) mensalou ( ) Não se aplica Especialidade diferente do médico assistente domiciliar				Máx: 1 vz/mês		( ) autorizado ( ) Não autorizado
Visita de Enfermagem  (marcar X)	( ) semanalou ( ) quinzenal ou ( ) mensal ou ( ) Não se aplica				Máx:7/7 dias		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Visita de Nutrição (marcar X)	( ) quinzenal ou ( ) mensal ou ( ) Não se aplica				Máx: 15/15 dias		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Consulta inicial Psicologia( marcarX)	( ) sim( ) não						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sessão Psicoterapia  (quantificar ou marcar X)			sessão(ões) semanal(is) ou		Máx: 2 vzs/semana		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	( )Não se aplica
Consulta inicial Fisioterapia  (marcar X)	( ) sim( ) não						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sessão Fisioterapia  (quantificar ou marcar X)			diária(s) ou ( ) semanal ou		Máx: 3 vzs/dia		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	( ) Não se aplica
Consulta inicial Fonoaudiologia  (marcar X)	( ) sim( ) não						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sessão Fonoaudiologia  (quantificar ou marcar X)			sessão(ões) semanal(is) ou		Máx: 5 vzs/semana		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	( )Não se aplica
Consulta inicial Acupuntura  (marcar X)	( ) sim( ) não						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sessão Acupuntura  (quantificar ou marcar X)		sessão(ões) semanal(is) ou			Máx: 2 vzs/semana		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	( )Nãose aplica
Técnico/Auxiliar de enfermagem - plantão de 06h (quantificar)				plantões semanais ou ( )	Máx 1 vz/dia		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	Não se aplica
Técnico/Auxiliar de enfermagem - plantão de 12h (quantificar)				plantões semanais ou ( )	Máx 1 vz/dia		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	Não se aplica
Técnico/Auxiliar de enfermagem - plantão de 24h (quantificar)				plantões semanais ou ( )	Máx 1 vz/dia		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	Não se aplica
Treinamentodo Cuidador		dias			Máx 15 dias		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Procedimentos	Curativo médio (quantificar)					eventos semanais ou ( ) Não se aplica		( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Curativo grande (quantificar)		eventos semanais ou ( )					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	Não se aplica
Administraçãode Medicação IM/EV (quantificar)		eventos semanais ou ( )					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	Não se aplica
Alimentação enteral (quantificar)		eventos diáriosou ( ) Não					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	se aplica
Troca de cânula traqueostomia	*conforme necessidade						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Troca de sonda gastrostomia	**conforme necessidade						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sondagem nasogástrica/ nasoentérica (marcar X)	( ) eventomensal ou ( ) Não se aplica						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Troca de bolsa colostomia/  Ileostomia / urostomia  (marcar X)	( ) eventosemanal ou ( ) Não se aplica						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Oxigenoterapia (quantificar)		horas diáriasou ( ) Não se					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	aplica
Antibioticoterapia (marcar X)	( ) diáriaou ( ) semanal ou ( ) Não se aplica						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Diálise Peritoneal (quantificar)		eventos diáriosou ( ) Não					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	se aplica
Sondagem vesical de demora (marcar X)	( ) eventomensal ou ( ) Não se aplica						( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Sondagem vesical de alívio (quantificar)		eventos diáriosou ( ) Não					( ) Autorizado ( ) Não autorizado
	se aplica
Equipamentos	Aspirador elétrico (marcar X)				( ) sim( ) não			( ) Autorizado ( ) Não autorizado
Respirador (marcar X)	( ) sim( ) não						( ) Autorizado ( ) Não autorizado

 

 

 

 

Observações: ______________________________________________________________

* As cânulas plásticas, de PVC e silicone devem ser trocadas de acordo com a recomendação do fabricante ou a cada 2 meses. Se a cânula apresentar qualquer deterioração antes deste prazo deverá ser substituída imediatamente .

** Colostomias - O sistema deve ser trocado a cada 4 ou 5 dias. Ileostomias e urostomias - O sistema deve ser trocado a cada 2 ou 3 dias.
 

Data :     /           /           . Assinatura do Profissional/ Carimbo:

EQUIPE DE SAÚDE OPERACIONAL: ( ) De acordo( ) Em desacordo Em casode discordância, anexarrelatório. Data:    /           /              Assinatura/Carimbo:

ANEXO III

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

SEAB / PRÓ-SAÚDE / TJDFT

TERMO DE ANUÊNCIA E RESPONSABILIDADE
 

DADOS FUNCIONAIS
NOME DO SERVIDOR	MATRÍCULA
CARGO/FUNÇÃO
LOTAÇÃO	RAMAL/TELEFONE RESIDENCIAL
DADOS DO DEPENDENTE
NOME DO DEPENDENTE	SITUAÇÃO DE DEPENDÊNCIA

Eu, _________________________________________________,  declaro que  por  indicação e  responsabilidade  técnica do  médico  assistente __________________________________________,CRM/DF _____________, que me acompanha ( ), ou que acompanha o paciente pelo qual sou responsável ( ), fiz opção pelo PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR oferecido pela Secretaria de Assistência e Benefícios - SEAB/ PRÓ-SAUDE/TJDFT.
Os serviços e procedimentos previstos no Programa obedecerão à codificação e valores estabelecidos na Tabela Referencial para Assistência Domiciliar.

DECLARO CIÊNCIA DE QUE A ADMISSÃO AO PROGRAMA ESTÁ CONDICIONADA À EXISTÊNCIA DE UM CUIDADOR ATUANTE E PRESENTE E REGISTRO O SEU NOME:
NOME: ________________________________________________________________       CPF: _____________________

OBS: Cuidador: pessoa, com ou sem vínculo familiar, que tem por responsabilidade auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana, oferecer conforto e segurança e garantir a continuidade dos cuidados necessários, de acordo com as orientações dos profissionais responsáveis pela assistência domiciliar.

Declaro que tenho ciência do inteiro teor do Ato Deliberativo 40/2017 e seus anexos, disponíveis no sítio do PRÓ-SAÚDE/TJDFT. Estou ciente das condições estabelecidas para o Programa de Assistência Domiciliar, specificadas neste Ato.

Brasília, _______ de _______________de _______

________________________________________________________

(Beneficiário/Responsável)

OBS: Preencher os dados abaixo, caso o requerente não seja o beneficiário do Programa de Assistência Domiciliar:
Nome Completo:  ______________________________________________________________________
Grau de parentesco com o paciente:  ______________________________________________________
Telefone para contato:  __________________________________________________________________

ANEXO IV
(Alterado pela Deliberação 8 de 02/08/2017)

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - PRÓ-SAÚDE/TJDFT

TABELA DE AVALIAÇÃO DECOMPLEXIDADE ASSISTENCIAL
 

Nome do Titular:	Matrícula:
Nome do Paciente:	Idade:

Diagnóstico Principal:
Descrição	Itens da Avaliação
Suporte Terapêutico	Sonda VesicalPermanente		( ) Sim( ) Não
Sonda Vesical Intermitente		( ) Sim( ) Não
Traqueostomia sem aspiração		( ) Sim( ) Não
Traqueostomia com aspiração		( ) Sim( ) Não
Aspiração de Vias Aéreas Superiores		( ) Sim( ) Não
Acesso Venoso Profundo Contínuo		( ) Sim( ) Não
Acesso Venoso Intermitente		( ) Sim( ) Não
Acesso Venoso Periférico Contínuo		( ) Sim( ) Não
Diálise Domiciliar		( ) Sim( ) Não
Quimioterapia	Oral		( ) Sim( ) Não
Intra Venosa		( ) Sim( ) Não
Suporte Ventilatório	O 2 Intermitente		( ) Sim( ) Não
O 2 Contínuo		( ) Sim( ) Não
Ventilação Mecânica Intermitente		( ) Sim( ) Não
Ventilação Mecânica Contínua		( ) Sim( ) Não
Lesão Cutânea	Feridas ulcerosas		( ) Sim( ) Não
Úlcera de Pressão		( ) Sim( ) Não
Grau de Atividade da Vida Diáriarelacionada a Cuidados Técnicos	Independente (Paciente que pode ser acompanhado por familiar e/oucuidador treinado)		( ) Sim( ) Não
Dependente (Paciente que necessita de enfermagem por,no mínimo, 6h diárias)		( ) Sim( ) Não
Dependência de Reabilitação Tratamento Seriado (Fisioterapia, e/ou fonoaudiologia, e/ou acupuntura, e/ou psicoterapia - Sessões Diárias)	Necessita de Tratamento Seriado		( ) Sim( ) Não
Terapia Nutricional	Dieta Gastroenteral por Sonda		( ) Sim( ) Não
Gastrostomia		( ) Sim( ) Não
Núcleo familiar identificado que apóia a Assistência Domiciliar			( ) Sim( ) Não
Paciente aceita treinamento do Cuidador e família assumirá ou financiará o trabalho do Cuidador			( ) Sim( ) Não
Residência com condições adequadas para Assistência Domiciliar			( ) Sim( ) Não
Classificação dos Pacientes
Paciente não elegível paraAtendimento Domiciliar			( ) Sim( ) Não
Paciente elegível para Atendimento Domiciliar (O beneficiário necessita somente de atendimento de fisioterapia, e/ou fonoaudiologia, e/ou acupuntura, e/ou psicoterapia, e/ou antibiótico terapia, e/ou curativos, e/ou procedimento de menor complexidade, a ser realizado em ambiente domiciliar.)			( ) Sim( ) Não
Paciente elegível paraInternação Domiciliar (O beneficiário necessita de enfermagem por 24h diárias)			( ) Sim( ) Não
A classificação do paciente paraAssistência Domiciliar ocorrerá a critério do profissional que fará a avaliação. Concordante ( ) Discordante ( )
Nome e CRM do Perito: Data:

ANEXO V

PRORROGAÇÃO NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

REQUERIMENTO À SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA E BENEFÍCIOS – SEAB
 

DADOS FUNCIONAIS
NOME DO SERVIDOR		MATRÍCULA
CARGO/FUNÇÃO
LOTAÇÃO		RAMAL/TELEFONE RESIDENCIAL
DADOS DO DEPENDENTE
NOME DO DEPENDENTE		SITUAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
DADOS BANCÁRIOS
BANCO	CONTA CORRENTE	C.P.F.
Em conformidade com o Ato Deliberativo 40 /2017 , deverão ser apresentados os seguintes documentos:   I.Relatório do quadro clínico atual do beneficiário, preenchido e subscrito pelo médico Assistente e/ou pelos profissionais responsáveis pela Assistência Domiciliar, documentado com elementos auxiliares de diagnóstico. II. Formulário de Amamnese Domiciliar (Anexo II) preenchido pelo médico Assistente e/ou pelos profissionais responsáveis pela Assistência Domiciliar. III.Relatório da empresa ou profissional escolhido pelo paciente ou seu responsável legal, especificando as seguintes situações: 1. descrição das assistências clínicas terapêuticas, quantidade de consultas e sessões para cada área de atuação, dos materiais, dos procedimentos e dos equipamentos necessários ao tratamento, bem como o período de utilização, estimativa de quantidades, vedada a indicação de marcas registradas, e do tempo de permanência do paciente no Programa de Assistência Domiciliar; 2. cronograma de atividades dos profissionais indicados e logística de atendimento (número de sessões e consultas para cada área de atuação).   Brasília,  ____de ___________________ de _______.   ____________________________________________ Assinatura do requerente

OBS: Preencher os dados abaixo, caso o requerente não seja o beneficiário do Programa de Assistência Domiciliar:
Nome Completo:  _________________________________________________________
Grau de parentesco com o paciente: __________________________________________
Telefone para contato:  _____________________________________________________

ANEXO VI
(Alterado pela Deliberação 8 de 02/08/2017)

TABELA DE SERVIÇOS, PROCEDIMENTOS E EQUIPAMENTOS PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - SEAB/PRÓ-SAÚDE

 

CÓDIGOS	HONORÁRIOS	DURAÇÃO	UNIDADE	VALOR	OBSERVAÇÕES
91.00.000-0	Visita Médica(inclui 1ª avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 150,00	Máximo 7/7 dias
91.00.000-1	Avaliação Médica(especialista)	Até 02 horas	Avaliação	R$ 150,00	Especialidade diferente do médico assistente domiciliar Máx 1vz/mês
91.00.000-2	Visita Enfermeiro (inclui avaliação/supervisão)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 7/7 dias
91.00.000-3	Visita TécnicoEnfermagem (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 50,00	Máximo 8/8 meses
91.00.000-4	Visita Nutricionista (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 15/15 dias
91.00.000-5	Visita Psicologia (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 6/6 meses
91.00.000-6	Visita Fonoaudiologia (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 6/6 meses
91.00.000-7	Visita Fisioterapia (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 6/6 meses
91.00.000-8	Visita Acupuntura (inclui avaliação)	Até 02 horas	Visita	R$ 70,00	Máximo 6/6 meses
91.00.000-9	Sessão Psicoterapia	Mínimo 50 minutos	Sessão	R$ 60,00	Máximo 2 vezes/ semana
91.00.001-1	Sessão Terapia Ocupacional	Mínimo 50 minutos	Sessão	R$ 60,00	Máximo 2 vezes/ semana
91.00.001-2	Sessão Fonoaudiologia	Mínimo 30 minutos	Sessão	R$ 60,00	Máximo 5 vezes/semana
91.00.001-3	Sessão Fisioterapia	Mínimo 30 minutos	Sessão	R$ 60,00	Máximo 3 vezes/ dia
91.00.001-4	Sessão Acupuntura	Mínimo 30 minutos	Sessão	R$ 60,00	Máximo 2 vezes/ semana
91.00.001-5	Plantão Técnicode enfermagem*	06 horas/dia	Plantão	R$ 72,00	Máximo 1 vez/dia
91.00.001-6	Plantão Técnicode enfermagem*	12 horas/dia	Plantão	R$ 144,00	Máximo 1 vez/dia
91.00.001-7	Plantão Técnicode enfermagem*	24 horas/dia	Plantão	R$ 288,00	Máximo 1 vez/dia
PROCEDIMENTOS / CUIDADOS EXCLUSIVOS
91.00.001-8	Curativos extensos, de alta complexidade (escaras extensas, queimaduras extensas, cirúrgicos em grande extensão, retirada de pontos de grande extensão, ortopédicos comfixadores, feridas comdrenos, feridas com debridamento)	NA	Procedimento	R$ 96,00
91.00.001-9	Curativos de média complexidade (feridas simples, escaras de tamanho médio,curativos ortopédicos, retirada de pontos de pequena extensão)	NA	Procedimento	R$ 60,00
91.00.002-0	Colocação de sondas (Excetosonda de aspiração)	NA	Procedimento	R$ 60,00
91.00.002-1	Troca de Cânula de traqueostomia	NA	Procedimento	R$ 180,00
91.00.002-2	Troca de botton de gastrostomia	NA	Procedimento	R$ 180,00
91.00.002-3	Eletrocardiograma	NA	Procedimento	R$ 60,00
91.00.002-4	Radiografia por incidência	NA	Procedimento	R$ 60,00
91.00.002-5	Punção venosaprofunda	NA	Procedimento	R$ 180,00
91.00.002-6	Antibioticoterapia a cada 24 ou 12 horas **	NA	Diária	R$ 100,00
91.00.002-7	Coleta de sangue para exames laboratoriais	NA	Procedimento	R$ 50,00
91.00.002-8	PACOTE DE RESPIRADOR (Respirador de qualquer tipo, incluído fonte de alimentação ininterrupta de energia elétrica )	NA	Diária	R$ 120,00
91.00.002-9	Aspirador Elétrico	NA	Diária	R$ 5,00
91.00.003-0	Materiais Descartáveis / Medicamentos	NA	Diária	Valores SIMPRO/ BRASÍNDICE
91.00.003-1	Dietas enterais industrializadas	NA	Diária	10% dos valores previstos nas tabelas SIMPRO/ BRASÍNDICE ou 80% dos valores de nota fiscal, prevalecendo o menorvalor

OBSERVAÇÕES:
* Plantão Técnico/Auxiliar de Enfermagem. Estão inclusos nos plantões as seguintes atividades:
a) Preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos;
b) Observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, dentro das atribuições determinadas por Conselho Profissional;
c) Executar tratamentos especificamente prescritos;
d) Ministrar medicamentos por via oral e intravenosa;
e) Realizar curativos;
f) Administrar oxigenoterapia, nebulização e enema;
g) Efetuar controle de pacientes portadores de doenças transmissíveis e de seus comunicantes;
h) Executar atividades de desinfecção e esterilização dos utensílios utilizados pelo paciente;
i) Prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurança;
j) Administrar alimentação ao paciente ou auxiliá-lo a alimentar-se;
k) Zelar pela limpeza e ordem do material, equipamentos e dependências do ambiente onde está o paciente;
l) Desempenhar quaisquer outras atividades, por determinação superior, compatíveis com o exercício de suas funções.
** A Antibioticoterapia será coberta apenas para pacientes que não utilizam os serviços de plantões de Técnico/Auxiliar de Enfermagem. Estão inclusos no valor da diária de Antibioticoterapia os seguintes materiais e honorários:
1) Visita de Técnico/Auxiliar de Enfermagem;
2) Administração de medicamentos;
3) Água para injeção e/ou soro fisiológico, agulha (qualquer calibre), seringa (qualquer volume), scalp ou jelco (qualquer calibre), álcool (70%), algodão, luva de procedimento (qualquer tamanho), equipo para soro intrafix, equipo microgotas, e micropore.
*** O PRÓ-SAÚDE oferece auxílio para locação e aquisição dos equipamentos cadeira de rodas, cadeira de banho, suporte de soro, cama tipo home care , concentrador de O 2 , oxímetro e CPAP, conforme Regulamento Geral do PRÓ-SAÚDE. 

91.00.002-8                Pacote de respirador                         Não se aplica                   Diária (respirador             de qualquer     tipo,   incluída fonte de  alimentação ininterrupta  de energia elétrica )				R$ 120,00
91.00.002-9	Aspirador elétrico	Não se aplica	Diária	R$ 5,00
91.00.003-0	Materiais descartáveis/ medicamentos	Não se aplica	Diária	Valores SIMPRO/ BRASÍNDICE
91.00.003-1	Dietas          enterais industrializadas	Não se aplica	Diária	10% dos valores previstos nas tabelas SIMPRO/ BRASÍNDICE ou 80% dos valores de nota fiscal, prevalecendo o menor valor
91.00.003-2	Cadeira de banho/ higiênica	Não se aplica	Diária	R$ 1,00
91.00.003-3	Cama tipo     home care	Não se aplica	Diária	R$ 10,00
91.00.003-4	Suporte de soro	Não se aplica	Diária	R$ 0,50
91.00.003-5	Oxímetro de pulso de dedo	Não se aplica	Diária	R$ 0,50
91.00.003-6	Oxímetrode pulsode mesa	Não se aplica	Diária	R$ 1,50

91.00.003-7	Concentrador       de oxigênio	Não se aplica	Diária	R$ 10,00
91.00.003-8	Cadeira de rodas	Não se aplica	Diária	R$ 2,00
91.00.003-9	Bomba de infusão	Não se aplica	Diária	R$ 8,00
91.00.004-0	Cilindro de oxigênio	Não se aplica	Diária	R$ 2,00

 

OBSERVAÇÕES:

*Plantão de técnico/auxiliar de enfermagem. Estão inclusas nos plantões as seguintes atividades:
a. preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos;
b. observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, dentro das atribuições determinadas por Conselho Profissional;
c. executar tratamentos especificamente prescritos;
d. ministrar medicamentos por via oral e intravenosa;
e. realizar curativos;
f. administrar oxigenoterapia, nebulização e enema;
g. efetuar controle de pacientes portadores de doenças transmissíveis e de seus comunicantes;
h. executar atividades de desinfecção e esterilização dos utensílios utilizados pelo paciente;
i. prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurança;
j. administrar alimentação ao paciente ou auxiliá-lo a alimentar-se;
k. zelar pela limpeza e ordem do material, equipamentos e dependências do ambiente onde está o paciente;
l. desempenhar quaisquer outras atividades, por determinação superior, compatíveis com o exercício de suas funções.

**A antibioticoterapia será coberta apenas para pacientes que não utilizam os serviços de plantões de técnico/auxiliar de enfermagem. Estão inclusos no valor da diária de antibioticoterapia os seguintes materiais e honorários:

***O PRÓ-SAÚDE oferece auxílio para locação e aquisição dos equipamentos cadeira de rodas, cadeira de banho, suporte de soro, cama tipo home care, concentrador de O 2 , oxímetro e CPAP, conforme Regulamento Geral do Pró-Saúde.